اداره راه هوایی در بیمار ضربه‌ی مغزی
گروه اورژانس (ACLS) مرد 35 ساله ای را روی تخته و با Collar به اورژانس آورده اند. بیمار راننده ی خودرو بوده که کمربند ایمنی را نبسته و پس از برخورد ، به بیرون پرتاب شده است. گروه نجات پس از 10 دقیقه به محل رسیده و در آن هنگام علایم حیاتی بیمار به شرح زیر بوده است: BP:90/50 mmHg SpO₂ 96% ، RP ، 20/minmmHg دقیقه به محل رسیده و در آن هنگام علایم حیاتی بیمار به شرح زیر بوده است: گروه :20/min ، HR: 100/min و GCS:7/15 (چشم ها را باز می کرده، ناله میکرده و فلکشن اندام داشته است.) بوده است. مردمک ها نرمال سایز با پاسخ به نور، دهان بسته و دندان ها به هم فشرده بوده اند. به رغم آژیته بودن بیمار، برای وی ماسک اکسیژن گذاشته، رگ مناسب گرفته و رینگر لاکتات وصل کرده بودند.
در بیمار ضربه ی مغزی، باید به حفظ اکسیژناسیون، فشار خون، بی حرکتی گردن و نیز جلوگیری از تشنج و استفراغ، توجه کرد. اندیکاسیون های انتوباسیون در محل حادثه عبارتند از: اکسیژناسیون ناکافی به رغم اکسیژن رسانی و ناتوانی بیمار در حفظ راه هوایی. در این زمینه، فاصله زمانی تا مراکز درمانی و راه انتقال بیمار(هوایی یا زمینی) را نیز باید در نظر داشت. در بیمار فوق، اکسیژناسیون و تهویه کافی برقرار بوده، احتمال پیشرفت ضایعه وجود داشته، لذا نیاز به انتوباسیون بوده ولی به دلیل قفل بودن دهان و فیکس بودن گردن، انتوباسیون مشکل بوده است. رویکرد مناسب برای انتوباسیون این بیمار، RSI بوده ولی به دلایل پیش گفته و گردن کوتاه بیمار، لوله گذاری تراشه ، موفقیت آمیز نبوده است.
Circulation
رسیدگی به وضعیت گردش خون در بیماران دچار آسیب مغزی از اهمیت بالایی برخوردار است، به همین منظور بی درنگ باید رگ گیری انجام شده و تجویز مایعات وریدی برای حفظ فشار سیستولیک در حد mmHg 90 آغاز شود وگرنه موربیدیتی و مورتالیتی افزایش می یابد. در نظر داشته باشید که ندرتا ضربه مغزی به تنهایی سبب کاهش فشار خون می شود و همیشه باید به دنبال منشاء دیگری برای خون ریزی باشیم.
ICP
ده دقیقه پس از آسیب ، GCS=7 نماینده ی پیش آگهی و وضعیت بالینی بیمار نیست. مردمک ها قرنیه و با پاسخ به نور هستند و وضعیت حرکتی، دکورتیکه نه دسربره، پس نیاز به کاهش ICP با کمک افزایش تهویه و تجویز مانیتول و سالین هایپرتونیک در محل حادثه نمی باشد. بیمار TBI (ضربه مغزی) ممکن است به دلایل برگشت پذیر دگری چون افت قند خون ، مسمومیت دارویی، هایپوکسی و کاهش فشار خون، دچار کاهش سطح هوشیاری شده باشد.
Cervical Spine Immobilization
اگر GCS بیمار کمتر از 8 باشد ، احتمال آسیب مهره های گردنی سه برابر می شود. گردن بند سخت (Rigid Collar) که بالای توراکس و دو سوی سر را هم شمل می شود و تخته ی بلند که تمام بدن را فیکس کند، برای ترابری این بیماران مناسب است. ثابت سازی گردن، خالی از خطر نیست، زیرا کاهش سطح هوشیاری ، تشنج و استفراغ، بیمار را مستعد آسپیراسیون می کند. باید دقت کرد که Collar سبب انسداد وریدی نگردد.
Sedation
ممکن است بیماران ضربه ی مغزی آژیته و نیازمند آرام بخشی باشند. باید پیش از تجویز آرام بخش ، سطح هوشیاری بیمار ثبت شود و پس از تجویز دارو، مراقب تهویه و تنفس بیمار باشیم.
Transport
الویت ، انتقال سریع بیمار به مرکزی است که امکان اسکن و جراحی مغز داشته باشد. هماتوم ساب دورال حاد به دنبال ترومای مغزی، در صورتیکه پس از 4 ساعت تخلیه نگردد، مورتالیتی 90% دارد در حالی که تخلیه سریع آن با 30% مورتالیته همراه است. کرایتریاهای انتقال بیمار ضربه مغزی به مرکز تروما عبارتند از: تعداد تنفس کمتر از 10 در دقیقه، فشار سیستولیک کمتر از mmHg 90 و GCS کمتر از دوازده.
اداره ی بیمار در اورژانس
بیمار پیش گفته، در عرض 15 دقیقه به اورژانس رسید، cm 172 قد و Kg 125 وزن داشت(BMI 42،3) و Collar تا بالای گردن بسته شده و از گوش راست خون ریزی داشت. علایم حیاتی mmHg 80/130 BP min/24 RR ، 110/min HR و SpO₂ 90% با ماسک اکسیژن و تنفس ها صدادار بود. قندخون mg/dL 110 و GCS 6 داشت. در معاینه چشم ها مردمک راست mm 8 بدون پاسخ به نور و مردمک چپ mm 4 و پاسخ ضعیف به نور داشت، هر چهار اندام را حرکت میداد ، دندان ها را به هم فشرده بود. فاصله ی تیرومنتال cm 6 (TM) و اثری از ضربه Blunt به گردن وجود نداشت، غشای کریکوتیرویید مشخص و در خط وسط بود. دو عدد IV Line مناسب داشت، نمونه ی خون برای آزمایش و تعیین گروه خون ارسال شد. هماتوکریت 45% و گرافی قفسه سینه و لگن طبیعی بود. گرافی لترال مهره های گردن، تورم بافت نرم نداشت و پیوستگی مهره ها نرمال بود. بررسی سونوگرافیک ترومای شکم (FAST) انجام شد که مایعی دیده نشد. مشاوره اورژانس نوروسرجری درخواست شد. بیمار ناگهان دچار تشنج تونیک کلونیک به مدت 30 ثانیه شد و SpO₂ به 80% افت کرد.
گام نخست ، تهویه با بگ و ماسک برای رساندن SpO₂ با بالای 90% است. سپس بررسی بهترین روش اداره ی راه هوایی در بیمار دچار صدمه ی جمجمه با آرواره ی قفل شده انجام می گیرد. در صورت تداوم، تشنج بیمار با تجویز لورازپام وریدی کنترل می گردد. به یاد داشته باشید که گردن این بیمار فیکس است و امکان معاینه راه هوایی نیست و بیمار بسیار چاق است، به همین دلیل اداره راه هوایی این بیمار بسیار چالش برانگیز است.
چگونه این بیمار را انتوبه کنیم.
در این بیمار که همکاری ندارد، رویکرد نخست ، انتوباسیون سریع با تجویز هیپنوتیک و ساکسی نیل کولین می باشد RSI که شرایط لوله گذاری تراشه را فراهم می کند، در ضمن، باز شدن دهان و پیش گیری از افزایش ICP و تشنج را نیز به همراه دارد. در صورت شکست رویکرد نخست، (PLAN A) رویکردهای بعدی شامل تهویه با ماسک و بگ BMV ، استفاده از وسایل خارج گلوتیک (EGD) و کریکوتیروتومی می باشد.
برای حفاظت از سامانه عصبی بیمار، باید فشار داخل جمجمه (ICP) را کمتر از mmHg 20 و فشار متوسط شریانی را میان mmHg 110-100 و پرفیوژن مغزی (CPP) را در حد mmHg 70 حفظ نماییم. افت فشارخون، حتی به صورت موقت، سبب کاهش پرفیوژن مغزی می گردد، افزون بر آن ، همزمانی افت فشار خون با هایپوکسی، سبب افزایش موربیدیتی و مورتالیتی در بیماران ترومای مغزی می گردد.
لارنگوسکوپی و انتوباسیون ، سبب تحریک رفلکسی سمپاتیک و به دنبال آن ، افزایش فشار درون جمجمه خواهد شد. در بیماران ضربه ی مغزی، اتور گولاسیون خون رسانی مغز به هم ریخته و ICP بالا می رود. به ویژه اگر لارنگوسکوپی های مکرر انجام شود. این جاست که نقش داروها در جلوگیری از افزایش ICP پررنگ می گردد. پیش از آغاز پروسه ، تجویز مایع ، فشار را حفظ می کند. جهت درمان کاهش احتمالی فشار خون ناشی از داروهای هیپنوتیک ، افدرین و فنیل افراین باید در دسترس باشند.
مانورهای Jaw Thrust و Chin Lift بیش از لارنگوسکوپی و یا لوله گذاری کورکورانه از راه بینی ، سبب جا به جایی مهره های آسیب دیده گردن ، به ویژه C1 و Occiput می شوند.
مانور MILNS از حرکت مهره های گردن می کاهد ولی به کلی بی خطر نیست. استفاده از بوژی هنگام لارنگوسکوپی مستقیم به همراه مانور MILNS با ارزش است و از احتمال شکست در لوله گذاری می کاهد. استفاده ی از ویدئولارنگوسکوپ ها، دید بهتری از لارنکس فراهم می کند، ثبات بیشتری برای مهره های گردن به دنبال دارد و احتمال موفقیت در انتوباسیون را افزایش می دهد. استفاده از Fastrach LMA در بیمارانی که Collar سخت دارند، شانس موفقیت در انتوباسیون را افزایش می دهد.
فشار بر کریکویید، لارنگوسکوپی مستقیم و انتوباسیون با فایبراپتیک را سخت کرده و تهویه با ماسک و بگ و LMA را دشوار می سازد، ولی جابه جایی مهره های گردن را تشدید نمی کند.
تجویز هیپنوتیک و شل کننده ها، جای گذاری EGD و کرکوتیروتومی سبب تشدید جابه جایی مهره های گردنی نمی گردند. شواهدی در دست نیست که استفاده از ریلکسان به همراه In line fixation گردن، خطر آسیب نورولوژیک در شکستگی ناپایدار مهره های گردن را افزایش دهد، پس لارنگوسکوپی با احتیاط نه تنها ممنوع نیست، بلکه در دست آنستزیولوژیست باتجربه، با بهبود اکسیژناسیون و تهویه ی بیمار و محافظت از راه هوایی، نجات بخش است.
بهترین رویکرد در بیمار دچار ناپایداری مهره های گردنی، Fiberoptic Intubation است ولی متاسفانه، شمار زیادی از آنستزیولوژیست ها تجربه کافی در کار با فایبراپتیک ندارند. در چنین شرایطی ، لارنگوسکوپی محتاطانه به همراه MILNS رویکرد جایگزین است.
در بیماران با آسیب گردن، وجود هماتوم پشت فارنکس و در جلوی مهره ها، سبب تنگی نفس و دیس فاژی می شود، اداره ی راه هوایی در این بیماران دشوار خواهد بود.
جمع بندی
بیماران دچار آسیب مغزی نباید هایپرونتیله شوند و mmHg 40-35 PaCO₂ بهینه خواهد بود. استفاده از سداتیوها و شل کننده ها مانع زور زدن بیمار شده و مفید می باشند. خطر تشنج را همواره در نظر داشته باشید
اگر GCS بیمار کمتر از 8 باشد ، احتمال آسیب مهره های گردنی سه برابر می شود. گردن بند سخت (Rigid Collar) که بالای توراکس و دو سوی سر را هم شمل می شود و تخته ی بلند که تمام بدن را فیکس کند، برای ترابری این بیماران مناسب است. ثابت سازی گردن، خالی از خطر نیست، زیرا کاهش سطح هوشیاری ، تشنج و استفراغ، بیمار را مستعد آسپیراسیون می کند. باید دقت کرد که Collar سبب انسداد وریدی نگردد.
خلاصه
یکی از اهداف اداره ی راه هوایی در بیماران آسیب مغزی ، پیشگیری از آسیب ثانویه ی مغز و مهره های گردنی است و باید از هایپوکسی و هایپوتنشن پرهیز کرد.